Solicitud de historia clínica

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Número de teléfono(*)

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¿Quién solicita es el mismo paciente?(*)

Sí

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Datos del solicitante

Nombre completo del solicitante(*)

Ingrese nombre completo del solicitante

Número de documento del solicitante(*)

Ingrese número de documento del solicitante

Número de teléfono(*)

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Parentesco con el paciente(*)

Ingrese parentesco con el paciente

Requerimientos de solicitud

Motivo de solicitud de la historia clínica(*)

Ingrese motivo de solicitud de la historia clínica

Período solicitado

Fecha de inicio(*)

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Fecha de fin(*)

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Documentos requeridos

Adjunta copia del documento de identidad del paciente en PDF.(*)

Adjunte documento

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Anexos

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¿El paciente es menor de edad?

Quien solicita NO es el paciente

¿Eres el representante legal del paciente?

¿El paciente requiere historia clínica por hospitalización?

El paciente falleció

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Registro civil del paciente.(*)

Adjunte documento

Consentimiento de padres o representantes legales.(*)

Adjunte documento

Copia de documento de identidad de quien solicita.(*)

Adjunte documento

Autorización firmada por el paciente.(*)

Adjunte documento

Certificado de ingreso o alta hospitalaria.(*)

Adjunte documento

Copia del registro civil de defunción(*)

Adjunte documento

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